La valutazione dell’efficacia dei farmaci si attua attraverso i cosiddetti “studi clinici controllati”, in cui si stabilisce un effetto terapeutico nel gruppo trattato col farmaco rispetto a un gruppo di controllo trattato con una sostanza inerte detta placebo. Per essere valido lo studio va realizzato su gruppi omogenei per età, sesso, tipo e gravità della malattia, nonché altri parametri. In generale la validità si calcola dalla differenza di vantaggio fra gruppo trattato e gruppo di controllo in termini assoluti o percentuali. Tuttavia gli studi non ci dicono qual è l’effetto nella singola persona, o meglio, la probabilità che sia efficace in una persona che riceverà il farmaco in base alla prescrizione del suo medico.

Questa probabilità può essere stabilita attraverso un numero noto come l’acronimo Nnt (in inglese Number Need to Treat) che ci dice quante persone devono essere trattate affinché una abbia un beneficio. Se Nnt è uguale a 50 vuol dire che uno solo avrà vantaggio ma 49 persone saranno trattate inutilmente, perché in ogni caso non avrebbero avuto la malattia, o l’avranno. In altri termini, più il numero Nnt è basso più alta è la probabilità di efficacia del farmaco sulla singola persona. Ad esempio: le statine sono ampiamente utilizzate per diminuire i livelli ematici di colesterolo con il fine di non avere infarti cardiaci. Su 100 persone trattate con placebo, dopo 10 anni abbiamo 80 persone che non hanno attacchi cardiaci e 20 che ne sono affette. Invece per 100 persone che hanno ricevuto una statina avremo 80 persone senza attacco, 15 con un attacco e 5 protette. In questo caso, 10 anni di trattamento sono stati quindi inutili per il 95% delle persone trattate.

I risultati cambiano in rapporto con diverse finalità. Ad esempio, posso utilizzare una statina per trattare persone sane (prevenzione primaria): dopo 5 anni nessuno è protetto dalla morte, mentre Nnt è pari a 104 per gli attacchi cardiaci e a 150 per la comparsa dell’ictus cerebrale. Se utilizziamo invece una statina per trattare persone che hanno già avuto problemi cardiovascolari (prevenzione secondaria), Nnt è uguale a 83 per la protezione dalla morte, 19 per l’attacco cardiaco e 125 per l’ictus cerebrale. Usando cioè una statina per 5 anni nei soggetti sani si somministra inutilmente il farmaco a 103 persone rispetto a 82 nel caso dei soggetti con disturbi cardiaci. Un altro farmaco molto utilizzato in campo cardiovascolare è l’aspirina a basse dosi. Anche qui esistono differenze fra prevenzione primaria e secondaria.

Per l’attacco cardiaco non fatale Nnt è uguale, rispettivamente, a 333 e a 77. Se poi consideriamo il genere, l’aspirina non è attiva nelle donne in quanto i dati sopra riportati si riferiscono a una popolazione prevalentemente maschile. Spesso Nnt cambia in rapporto con la gravità della malattia. Nel diabete a basso rischio di malattia cardiovascolare, una ospedalizzazione per insufficienza cardiaca dopo 4 anni di trattamento con dapagliflozin Nnt è eguale a 303, se il rischio è medio Nnt è 172, se è alto è 65, se è molto alto è 35. Per molti farmaci Nnt ha un valore più basso, l’aripiprazolo ha un Nnt=5 per gli attacchi psicotici negli schizofrenici, il valproato ha pure un Nnt=5 per prevenire attacchi di emicrania, la nicotina per eliminare il fumo da tabacco ha un Nnt=15, il pregabalin ha un Nnt=11 per il trattamento del dolore nella fibromialgia. Per parecchi farmaci, invece, non si può calcolare il Nnt perché troppo alto. Ad esempio l’azitromicina ampiamente usata nel trattamento del Covid-19 è inattiva, come pure gli acidi grassi-omega-3 per le malattie cardiovascolari, il ticagrelor per l’infarto cardiaco, mentre gli steroidi somministrati per via epidurale sono inattivi nel trattamento della sciatica, come pure i farmaci antipertensivi usati in prevenzione primaria in pazienti con pressione sistolica fra 144 e 159 mm di mercurio.

Gli esempi potrebbero continuare. Purtroppo questi dati sono sconosciuti anche ai medici perché manca completamente una informazione indipendente e non saranno certo le industrie farmaceutiche a propagandare questi dati perché avrebbero il risultato di diminuire il mercato e i profitti. I pazienti pure dovrebbero essere informati perché molti se conoscessero il Nnt dei farmaci prescritti non vorrebbero giocare alla lotteria. Fra l’altro non va dimenticato che dato il Nnt e gli anni di trattamento necessari rendono poco logico l’impiego di farmaci tipo statine su soggetti che hanno più di 75 anni. Gli Nnt dovrebbero essere più conosciuti. Una modalità utile sarebbe l’obbligatorietà di riportare sui foglietti illustrativi una scritta, ad esempio, di questo tipo: «Questo farmaco viene impiegato inutilmente su 124 persone perché una abbia un beneficio ». La conoscenza degli Nnt dovrebbe avere una implicazione anche sul prezzo del farmaco.

Nel caso del dapagloflozin il prezzo di 24 compresse da 10 mg è di 56,10 euro. Considerando una dose al giorno per 4 anni con Nnt da 303 per il basso rischio, una ospedalizzazione evitata ha il costo di 906.879 euro che aumenterebbe considerando il trattamento degli effetti avversi. Sempre alto è il costo anche nel caso di un alto rischio perché assomma a 104.155 euro. Quando si stabilisce il prezzo per il Servizio sanitario nazionale all’Aifa si fanno questi conti? Non sarebbe giusto pagare il rimborso del farmaco solo per i casi in cui il farmaco esercita un effetto positivo? È ragionevole continuare a essere preda del mercato ignorando il valore della prevenzione? Ad esempio, Nnt per la dieta mediterranea in soggetti con problemi cardiovascolari è uguale a 30 per la mortalità e a 18 per gli attacchi cardiaci. Meglio delle statine!

Fondatore e presidente Istituto di Ricerche farmacologiche Mario Negri Irccs