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La Lombardia è tra le regioni trainanti del Paese dal punto di vista economico. E la sua sanità è considerata un fiore all’occhiello, in particolare per gli ospedali di alta specializzazione. Eppure l’epidemia di Covid-19 ha messo in crisi molte certezze, fino a portare il 'modello lombardo' sul banco degli imputati. È un processo giusto? «Se guardiamo ai risultati in termini di salute, quelli della sanità in Lombardia sono tra i migliori in Italia – commenta Alessandro Solipaca, direttore scientifico dell’Osservatorio sulla salute delle Regioni italiane –. Partire dai morti di Covid-19 per contestare la validità della sanità lombarda è pretestuoso: indicatori come la speranza di vita, la percentuale di malati cronici, la mortalità precoce e la mortalità evitabile, sono tra i migliori del Paese». Il modello sanitario lombardo riceve critiche soprattutto per la novità macroscopica, avviata dalla riforma Formigoni del 1997 (poi ritoccata nel 2009), di stabilire una sostanziale parità nel-l’offerta ai cittadini da parte degli ospedali pubblici e di quelli privati, rimborsati allo stesso modo dalla Regione. Nel 2015 la legge Maroni ha poi cercato una maggiore integrazione tra settore sanitario e sociale.

Conosce bene l’ambiente ospedaliero Alberto Scanni, oncologo, una lunga esperienza in posizioni di vertice in diversi ospedali, dall’Istituto dei tumori con Veronesi al Sacco di Milano: «In Lombardia c’è una grande presenza di ospedali di eccellenza, ottima ricerca, anche per patologie difficili, ma meno attenzione alla medicina territoriale – spiega –. La criticità maggiore è aver parificato la sanità pubblica a quella privata, ma è stata una sussidiarietà zoppa. Mentre il pubblico stringe la cinghia, il privato ha la possibilità di fare utili scegliendo le prestazioni più remunerative, e grazie a un’agilità gestionale sconosciuta al settore pubblico, può rispondere con maggior velocità alle richieste. Ci sono stati sia un’esagerazione nel dare accreditamenti sia insufficienti controlli, che dovrebbero essere eseguiti da comitati di esperti indipendenti, svincolati dal potere politico». Inoltre nel pubblico la contrazione delle risorse ha portato alla riduzione di organici e posti letto, e alcuni dei migliori primari sono 'scappati'. Invece una vera sussidiarietà, sostiene ancora Scanni, si dovrebbe basare sull’integrazione, e non sulla concorrenza delle due offerte.

«La sanità lombarda non è esente da difetti – ammette Giancarlo Cesana, storico leader di Cl, già docente di Igiene all’Università di Milano Bicocca ed ex presidente della Fondazione Irccs Policlinico di Milano-Cà Granda – ma non risolve nulla l’attacco ideologico e politico alla riforma di Formigoni, che ha stabilito un principio di sussidiarietà in base al quale pubblico non è solo statale, ma chi fa servizio pubblico, come nel sistema dell’istruzione con le scuole paritarie». Il risultato è che in Lombardia «c’è il 30% di sanità privata a servizio del pubblico grazie a grandi ospedali, che sono un fenomeno principalmente lombardo. Questi istituti hanno migliorato l’assistenza ospedaliera, e lo conferma il fatto che da molte regioni, e persino dall’estero, vengono a farsi curare qui. E se il privato è in sospetto di rubare, si può controbattere che il pubblico spesso spreca». Una questione potrebbe dunque riguardare il miglioramento dei controlli sul livello delle prestazioni fornite da chi è accreditato. Ma accanto ai grandi ospedali c’è il privato sociale, come le strutture sanitarie e sociosanitarie gestite dalle suore cappuccine di madre Rubatto (tre in Lombardia) di cui suor Anna Maria Villa, medico, è la rappresentante legale. «Il nostro impegno – spiega – riguarda il sostegno a fragilità, cronicità, riabilitazione, assistendo pazienti che liberano posti letto nell’ospedale: l’oncologia che segue la tossicità indotta dalla chemio, l’ortopedia che cura le patologie 'minori' della spalla o del piede » . Al centro c’è solo il paziente: «Si tratta di prestazioni con una tariffa di rimborso spesso bassa, ma verso fine anno, quando si raggiunge il tetto del budget riconosciuto dalla Regione, continuiamo a fare le prestazioni, che se omesse metterebbero a grave rischio la salute, a carico nostro».

Per la sanità territoriale il problema maggiore sono le patologie croniche, che la Regione ha dapprima affrontato con i Creg ( Chronic related groups) poi con la legge regionale 23/2015, che ha diviso il territorio in otto Agenzie di tutela della salute (Ats), abolendo le vecchie Asl provinciali e ha trasformato l’ospedale in Asst (Azienda socio sanitaria territoriale). «I Creg hanno anticipato il piano nazionale della cronicità – spiega Gianluigi Spata, medico di famiglia e presidente della Federazione regionale dei 12 Ordini provinciali dei medici e degli odontoiatri (Fromceo) –. Nei Creg la programmazione delle cure del paziente cronico veniva attribuita ai medici di famiglia tramite piani di assistenza individuali e sperimentazioni di telemonitoraggio, con una tariffa definita a seconda dei raggruppamenti di patologia». I risultati della sperimentazione apparvero incoraggianti, e la riforma del 2015 ha riproposto questo strumento come Presa in carico (Pic) affidata, all’inizio, alla Asst. Qui un clinical manager ospedaliero doveva proporre al paziente un Piano assistenziale individuale (Pai), rinnovato annualmente, con la prescrizione di visite specialistiche ed esami, ma di fatto fu un ruolo che le Asst non svolsero quasi mai. «Quindi fu concesso di proporsi come 'gestori' – puntualizza Spata – anche alle cooperative dei medici di famiglia che avevano gestito la sperimentazione Creg, confermando che la gestione della cronicità doveva avvenire a livello territoriale». La riforma Maroni ha delegato la governance alle Ats e l’erogazione pubblica alle Asst, mantenendo la programmazione a livello regionale. «Ma nelle Asl – osserva Spata – c’era un Dipartimento della prevenzione che poteva contare sui distretti e su un maggiore organico dedicato e su un miglior collegamento con i medici. Ora la prevenzione è stata demandata all’Ats, ma le prestazioni alle Asst, indebolendo di fatto il territorio».

Problematico anche il coinvolgimento dei medici di famiglia, che rispondono al dipartimento di cure primarie dell’Ats e non alla Asst. «I medici di famiglia lamentano anche un eccessivo carico burocratico – aggiunge Spata – che riduce il tempo di cura; in più sono sempre meno per un gravissimo errore di programmazione nazionale, che non ha previsto un adeguato numero di borse di studio, nonostante le continue sollecitazioni degli Ordini». A detta di molti uno dei problemi è che la riforma del 2015 non è stata veramente attuata. «Le Ats sono state spostate molto su controllo e programmazione, manifestando un’insufficiente capacità di coordinamento – sostiene ancora Cesana –. Inoltre i Piani di assistenza individuale per i pazienti cronici sono partiti in termini non omogenei, soprattutto per iniziativa di medici e operatori sanitari in associazione sul territorio. E gli ospedali non sono in grado di seguire anche il territorio con i loro medici: sono già pieni del loro lavoro». Le correzioni necessarie ora saranno un problema, an- che perché si è cercato di fare una riforma senza ulteriori oneri, mentre servirebbero investimenti. E questo rischia di essere il problema numero uno: «I soldi non ci sono per la sanità perché non ci sono per il Paese», sintetizza Cesana.

Restando al modello proposto dalla riforma Maroni del 2015, il punto potrebbe essere proprio il suo mancato completamento. «La componente 'ospedaliera' della riforma si è radicata su un sistema di committenza che già funzionava, tra profit e non profit che hanno investito con risorse e competenze, anche se va migliorata la parte dei controlli – sostiene Americo Cicchetti, direttore dell’Alta scuola di economia e management dei sistemi sanitari (Altems) dell’Università Cattolica –. La componente di prevenzione e dell’assistenza primaria soprattutto, prevedevano invece un modello di presa in carico dei pazienti cronici delegata a 'gestori', che non è giunto a compimento a causa di diverse componenti: la programmazione regionale, la capacità di integrazione dei servizi da parte delle Asst (più pronte sul fronte ospedaliero), la mancata adesione al nuovo modello da parte dei medici di famiglia e specialisti convenzionati».

Ad assistere sul territorio la popolazione più fragile intervengono anche realtà religiose, come l’Opera San Francesco, di cui è medico responsabile ancora suor Anna Maria Villa. L’ambulatorio di Milano offre visite ed esami specialistici gratuiti ai più deboli: nel 2019 una media di 150 visite al giorno. Se Opera San Francesco non ci fosse quale sarebbe la ricaduta sul territorio, in termini di patologia e di impegno del servizio sanitario? «Dialoghiamo con l’Ats di Milano perché venga riconosciuto il nostro lavoro nel sistema – spiega suor Anna Maria –. Se chiedo un ricovero, il paziente non deve aspettare perché gli rifanno i controlli che abbiamo già svolto. Questo è stato il motivo per cui, anche con il Covid-19, l’ambulatorio non ha chiuso: ha protetto persone che sarebbero state fonte di infezione. Anche un piccolo puntello è indispensabile al funzionamento dell’intero sistema». Colta di sprovvista da un pericolo a cui pochi credevano a fine febbraio, la Lombardia ha messo in campo le sue energie nel settore in cui è già leader: l’assistenza ospedaliera. Su questo fronte in futuro la Regione dovrà mostrare una miglior capacità di controllo, specie verso i privati. In un Paese poco incline alla prevenzione, anche la Lombardia dovrà poi riflettere su quanto sia importante una rete di servizi sanitari che coprano in modo adeguato il territorio.