Inail. Ecco le prestazioni sanitarie rimborsabili
1. Chirurgia 1.1. Preparato per uso topico per ulcere croniche con tessuto fibrinoso o necrotico; 1.2. Preparati per uso topico a base antibiotica con e senza cortisone; 1.3. Garze impregnate di antisettico per cute lesa; 1.4. Crema antibatterica per ustioni; 1.5. Unguento per detersione enzimatica di piaghe necrotiche con e senza antibiotico; 1.6. Pomata antisettica; 1.7. Preparati a base di acido ialuronico con e senza antibiotico, nelle diverse formulazioni per favorire la riepitelizzazione della cute lesa.
2. Ortopedia 2.1 Preparati per uso topico a base di antinfiammatori in creme, pomate, gel, cerotti; 2.2 Preparati per uso topico a base di eparina sodica; 2.3 Miorilassanti; 2.4 Antidolorifici per os; 2.5 Immunoterapia batterica per il trattamento delle osteomieliti.
3. Oculistica 3.1 Farmaci per uso topico (pomate e/o colliri) a base antibiotica, con o senza cortisonico per il trattamento di infezioni esterne di occhio ed annessi; 3.2 Pomate per il trattamento di abrasioni, ferite ed ustioni corneo congiuntivali; 3.3 Colliri midriatici per processi flogistici del segmento anteriore e posteriore dell’occhio; 3.4 Farmaci ipotonizzanti (compresse) per il trattamento dell’ipertono oculare; 3.5 Farmaci vasoprotettori ed antitrombotici (compresse) per il trattamento di emorragie retiniche.
4. Dermatologia 4.1 preparati cortisonici topici per il trattamento di dermatiti da contatto; 4.2 prodotti anticheloidi ( in diversa formulazione); 4.3 antibiotici per il trattamento topico di ferite o ustioni infette.
5. Neurologia e psichiatria 5.1 Ansiolitici ed ipnoinducenti; 5.2 Miorilassanti; 5.3 Attivanti cerebrali; 5.4 Antivertiginosi; 5.5 Antidolorifici per os; 5.6 Farmaci per il trattamento dell’incontinenza urinaria in pazienti con vescica iperattiva; 5.7 Farmaci per il trattamento dei disturbi della motilità intestinale da varie cause.
IL MODELLO DI DOMANDA PER IL RIMBORSO
SPETT. SEDE INAIL DI ___________ ___________________ ___________________
OGGETTO: Richiesta rimborso spese farmaci infortunio/m.p. n. _____________ Del__/__/____
Io sottoscritto/a ______________________________nato il________________a_______________________________CF_____________________________residente in __________________Via________________________n.c._______Tel._____________________________indirizzo e-mail____________________CHIEDOil rimborso delle spese sostenute per l’acquisto dei farmaci prescritti a seguito dell’infortunio/m.p. in oggetto, necessari per il recupero dell’integrità psicofisica, per l’importo complessivo di Euro____________________
Allego:• N prescrizioni mediche redatte in data_______________ • N. scontrini fiscali contrassegnati dai numeri ____________________________
Data ………………………… Firma ……………………………………………
DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI .Il sottoscritto……………………………………………, acquisite le informazioni fornite dal Titolare/Responsabile del trattamento ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 e consapevole che il trattamento potrà riguardare "dati sensibili”, in particolare dati idonei a rivelare lo stato di salute, presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni di trattamento indicate nell'informativa ricevuta, con le modalità e per le finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione della presente richiesta di rimborso, ai sensi del D. Lgs. n.196/2003.
Data …………………………………. Firma………………………………………………..
PER IL DIRIGENTE MEDICO INAIL
Il sottoscritto dott………………………………………...
AUTORIZZA NON AUTORIZZA
il rimborso della spesa effettuata dal Sig _______________________________________________ per l’acquisto delle seguenti specialità farmaceutiche:
1. importo __________tipo farmaco* _________________branca** ______________________2. importo __________tipo farmaco* _________________branca** ______________________3. importo __________tipo farmaco* _________________branca** ______________________ prescritte a seguito dell’infortunio/m.p. n. del in quanto:
NECESSARI per il recupero dell’integrità psicofisica dell’assicurato NON NECESSARI per il recupero dell’integrità psicofisica dell’assicurato NON RIENTRANTI TRA I FARMACI RIMBORSABILI
DATA …………………………….. FIRMA…………………………………
* indicare la tipologia di farmaco e il relativo codice interno** indicare la branca di appartenenza e il relativo codice interno